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개인정보 제공동의서

□ 본인은 2025년 제33회 가평군청소년예술제의 참가자(□ 청소년, □ 지도교사)로서 정보제공 동의 필요가 있다는 것과 개인정보 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 제공하는데 동의합니다. (□ 예, □ 아니오)

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

□ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 2025년 제33회가평군청소년예술제 참가및 수상자 포상 등의 목적으로만 사용되고, 정보취급기관 중 주관단체는 2025년도에 한하여 해당 정보를 관리ㆍ폐기하며, 담당지자체는「공공기록물 관리에 관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기합니다. 단, 수상자(팀)의 경우 수상실적확인 자료로 사용하기 위해 10년간 보관 및 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

ㅇ 정보제공 동의 항목

- 청 소 년 : 생년월일, 성명, 소속, 학년, 성별, 연락처, 주소

- 지도교사 : 성명, 연락처

- 초 상 권 : 홈페이지 내 홍보물 게시, 홍보영상 및 보관자료 제작

ㅇ 정보 취급기관

- 제33회 가평군청소년종합예술제 담당 기관

□ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 거부 시 제33회 가평군청소년예술제  참가 및 수상자 포상 대상에서 제외되는 등의 불이익을 받을 수 있음을 알려드립니다.

2025년     월     일

성 명 :	(서명)
법정대리인 :	(서명)

※ 14세 미만 청소년의 경우 법정대리인 서명 필수