참가자 명단	2025년 제33회 가평군 청소년 예술제

□ 분야(종목명: )							( 시/군)
발표곡명 (작품명)								참가구분	□ 개인
									□ 단체
청소년 성명 (단체 팀명)								소요시간(분)
(대표)청소년 주소
지도교사 성 명			참가자 소재지 확인 여부		○ / X			지도교사 연 락 처
연번	성명	소속(학교)		학년		생년월일 (생년월일+성별코드)			연락처
1						예) 061004-4
2
3
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5
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7
8
9
10

확 인 자 :	(서명/인)
가평군수 (직인 날인)

가평군수 귀하

(별지)참가자 명단	2025년 제33회 가평군 청소년 예술제

연번	성명	소속(학교)	학년	생년월일 (생년월일+성별코드)	연락처	안전교육 수료여부
1				예) 061004-4	010-0000-0000	O | X
2						O | X
3						O | X
4						O | X
5						O | X
6						O | X
7						O | X
8						O | X
9						O | X
10						O | X
․ ․						O | X

※ 단체 참가의 경우 참가인원이 많을 시 별지 첨부

※ 성별코드 – 주민등록번호 뒷자리 중 첫 번째 숫자

※ 주소는 학교 주소가 아닌 참가 청소년 거주지 주소를 필수 기재

(단체 참가의 경우 대표 청소년의 거주지 주소 기재)

※ 학교밖청소년(비인가 대안학교 재학생 포함)의 경우 소속은 ‘청소년’ 또는 소속된 기관 및 단체로 기재