개인정보 동의서	2024년 제32회 가평군 청소년 종합예술제

2024년 제32회 가평군종합예술제  2024.5.30.  가평군 조종청소년문화의집

▪ 본인은 2024년 제32회 가평군청소년종합예술제(예선)의 참가자로서
정보제공 동의 필요가 있다는 것과 개인정보 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였습니다. 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 제공하는데 동의합니다.

참가자 분류	개인정보 제공 동의
(□ 청소년, □ 지도교사)	(□ 예, □ 아니오)

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 2024년 제32회 경기도청소년종합예술제(예선, 본선) 참가 및 수상자 포상 등의 목적으로만 사용되고, 정보취급기관 중 주관단체는 2024년도에 한하여 해당 정보를 관리ㆍ폐기하며, 담당지자체는「공공기록물 관리에 관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기합니다. 단, 수상자(팀)의 경우 수상실적확인 자료로 사용하기 위해 10년간 보관 및 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

- 정보제공 동의 항목

◦ 청 소 년 : 생년월일, 성명, 소속, 학년, 성별, 연락처, 주소

◦ 지도교사 : 성명, 연락처

◦ 초 상 권 : 홍보물 제작, 홍보영상 및 보관자료, 보도자료 제작 등 미디어 매체 활용

- 정보 취급기관

◦ 가평군 : 제32회 경기도청소년종합예술제 예선 담당 지방자치단체

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 거부 시 제32회 경기도청소년종합예술제 수원시대회(예선) 참가 및 수상자 포상 대상에서 제외되는 등의 불이익을 받을 수 있음을 알려드립니다.

2024년     월     일

성 명 :	(서명)
법정대리인 :	(서명)

※ 14세 미만 청소년의 경우 법정대리인 서명 필수